140576, Московская область, г. Коломна, Озерский район, д. Трегубово, 2-ой квартал Сосновского лесничества
Версия для слабовидящих
ПН-ПТ с 08:00 до 17:00;
Перерыв с 12:00 до 13:00; Выходные Сб-Вс
Наш телефон:
8-915-31-555-28
Наш e-mail:
mbudolsokol@mail.ru
Согласие

 

 

ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ НА ВИДЫ МЕДИЦИНСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ, КОТОРЫЕ МОГУТ ОКАЗЫВАТЬСЯ ДЕТЯМ В МБУ ДОЛ «СОКОЛ», при получении первичной медико-санитарной помощи

Я,______________________________________________________________________________

Ф.И.О. гражданина, одного из родителей, иного законного представителя ребёнка)

«_ __»_________________ _______ года рождения, проживающего по адресу :____________________

( адрес гражданина, одного из родителей, иного законного представителя ребёнка) даю информированное согласие на возможные виды медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при получении первичной медико- санитарной помощи (приказ Минздравсоцразвития РФ от 23 апреля 2012 года № 390н):

1. опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза;

2. осмотр, в том числе осмотр кожных покровов, осмотр на педикулёз, пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия, фарингоскопия, не прямая ларингоскопия;

3. антропометрические исследования;

4. термометрия;

5. тонометрия;

6. неинвазивное исследование органов зрения и зрительных функций;

7. неинвазивное исследование органов слуха и слуховых функций;

8. исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы);

9. лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические;

10. рентгенологические методы обследования, в том числе рентгенография, ультразвуковое исследование;

11. введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно;

12. оказание неотложной медицинской помощи, предусмотренной возможностями оснащения медицинского блока ДОЛ «Сокол».

____________________________________________________--

__________________________________________________________ «______ »_____________ 20_______ г.

(ф.и.о. ребёнка, лица от имени которого выступает законный представитель)

проживающего по адресу: ________________________________________________________________

(адрес ребёнка, лица от имени которого выступает законный представитель)

на оказание первичной медико-санитарной помощи в___________________________________________

(наименование медицинской организации)

Медицинский работник______________________________________________________________

(Ф.И.О., должность медицинского работника)

Я, ознакомлена с перечнем возможных видов медицинских вмешательств, в доступной для меня форме даны разъяснения о целях, методах оказания медицинской помощи, а также о предполагаемых результатах медицинской помощи. Мне разъяснено, что при оформлении настоящего добровольного согласия, а также перед осуществлением медицинского вмешательства, включенного в перечень видов медицинских вмешательств, я имею права отказаться от одного или нескольких вышеуказанных видов медицинского вмешательства.

В случае моего отсутствия уполномочиваю присутствовать при оказании первичной медико- санитарной помощи моему ребёнку, лицу, чьим законным представителем я являюсь (ненужное зачеркнуть)

(Ф.И.О. лиц, которым предоставляется право присутствовать при оказании первичной медико-санитарной помощи)

Подпись____________________________________________________________________________

(ф.и.о гражданина, одного из родителей, иного законного представителя)

Подпись________________________________________________

( ф.и.о. медицинского работника )

«____ »_____________ 20______ года (дата оформления информированного добровольного согласия)

Дата создания: 21-04-2022
Сообщение об ошибке
Закрыть
Отправьте нам сообщение. Мы исправим ошибку в кратчайшие сроки.
Расположение ошибки:
Текст ошибки:
Комментарий или отзыв о сайте: